miejscowość i data
nazwa szkoły
Wniosek o udzielenie wsparcia materialnego w ramach lokalnego programu wspierania
edukacji pn. „Powiatowy Program Wyrównywania Szans Edukacyjnych - BILET”
Dane osobowe wnioskodawcy:
imię i nazwisko wnioskodawcy
w przypadku uprawnionego ucznia pełnoletniego: imię i nazwisko tego ucznia,
w przypadku uprawnionego ucznia niepełnoletniego: imię i nazwisko rodzica tego ucznia albo innego opiekuna prawnego.
1. Dane osobowe ucznia:
Adres zamieszkania ucznia
2. Udzielenie wsparcia materialnego
Wnoszę o zakup imiennego biletu miesięcznego ze środków pochodzących z lokalnego programu wspierania edukacji pn. „Powiatowy Program Wyrównywania Szans Edukacyjnych BILET” na przejazdy realizowane przez operatora publicznego transportu zbiorowego, z którym Powiat Bolesławiecki posiada zawartą umowę o świadczenie usług w zakresie publicznego transportu zbiorowego, na liniach obsługiwanych przez tego operatora.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem przyznawania wsparcia w ramach Powiatowego Programu Wyrównywania Szans Edukacyjnych - BILET” będącym załącznikiem do Uchwały Nr XXX/164/2026 Rady Powiatu Bolesławieckiego z dnia 23 lipca 2026 r., w szczególności z obowiązkiem niezwłocznego poinformowania dyrektora szkoły lub Zarządu Powiatu Bolesławieckiego w przypadku:
(miejscowość i data)
czytelny podpis wnioskodawcy
1
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych, a także ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781) informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
Administrator danych osobowych:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz Pani/Pana dziecka jest Starostwo Powiatowe w Bolesławcu reprezentowane przez Starostę Bolesławieckiego z siedzibą w Bolesławcu (59-700), ul. Armii Krajowej 12, tel. 75 732 32 58, fax. 75 732 32 50, email: biuro@powiatboleslawiecki.pl,
2. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych lub Pani/Pana dziecka w zakresie działania Starostwa Powiatowego w Bolesławcu, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Starostwie Powiatowym w Bolesławcu za pomocą adresu m.oliwa@powiatboleslawiecki.pl.
Cele i podstawy przetwarzania oraz okres przechowywania danych:
3. Administrator danych osobowych (dalej Administrator) - przetwarza Pani/Pana dane osobowe oraz Pani/Pana dziecka w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) i wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz art. 90t ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2025 r. poz. 881 z późn. zm.) respektując zasadę ograniczonego przetwarzania danych osobowych, o której mowa w art. 5 ust. 1 lit. d RODO, w trybie określonym w Zarządzeniu Nr 69 VI/19 Starosty Bolesławieckiego z dnia 23 grudnia 2019 r. w sprawie wprowadzenia procedury retencji danych osobowych w Starostwie Powiatowym w Bolesławcu,
4. Pani/Pana dane osobowe oraz Pani/Pana dziecka przetwarzane są w celu:
1) realizacji zadań publicznych własnych i zleconych,
2) rozpatrzenia wniosku o zakup imiennego biletu miesięcznego ze środków pochodzących z lokalnego programu wspierania edukacji pn. „Powiatowy Program Wyrównywania Szans Edukacyjnych BILET” na przejazdy realizowane przez operatora publicznego transportu zbiorowego, z którym Powiat Bolesławiecki posiada zawartą umowę o świadczenie usług w zakresie publicznego transportu zbiorowego, na liniach obsługiwanych przez tego operatora.
Pani/Pana dane osobowe oraz Pani/Pana dziecka będą przetwarzane przez Administratora do chwili realizacji celów, do których dane osobowe zostały zebrane, następnie przechowywane przez okres wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164 z późn. zm.).
Odbiorcy danych osobowych:
5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych oraz Pani/Pana dziecka będą podmioty uprawnione do uzyskania danych na podstawie przepisów prawa lub wykonujące zadania realizowane w interesie publicznym.
Prawa osób, których dane dotyczą:
6. Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Panu prawo do:
1) dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii,
2) sprostowania (poprawiania) danych,
3) usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej,
4) ograniczenia przetwarzania danych,
5) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
6) wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Starostwie Powiatowym w Bolesławcu Pani/Pana danych osobowych (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
Pani/Pana dane oraz Pani/Pana dziecka nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w formie profilowania.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się
z powyższą klauzulą informacyjną
Data i własnoręczny podpis
2